El copago es un tipo de lo que los expertos llaman "costes compartidos"1: los "costes deducibles" (establecimiento de un nivel inicial de gasto), los "copagos" (aportación disuasoria del uso) y los "coseguros" (pago de un porcentaje de los servicios utilizados). Existen diversos "mecanismos de modulación" para tratar de mantener la equidad, como los "sistemas de reembolso o reingreso de gastos" (devolución posterior de parte de lo que paga el paciente), los "copagos selectivos, de baja intensidad o evitables" (cantidades simbólicas en servicios no esenciales), las "exenciones" (niños, pensionistas, enfermos crónicos, etc.) y el "desembolso máximo directo" (topes a la aportación del paciente). En los medios se está tratando de confundir los copagos selectivos, como abonar un euro por visita médica, con los costes compartidos. Al margen de la jerga utilizada, la burguesía trata de aprovechar la crisis para potenciar la privatización de la sanidad. En 2008 se producían las primeras reuniones entre el Ministerio de Sanidad y algunas Comunidades Autónomas (Catalunya y Madrid) sobre la necesidad de abrir un debate sobre el copago. En 2009, la Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso aprobaba por unanimidad una proposición no de ley en la que se rechazaba el copago porque afectaría "gravemente a la accesibilidad, la universalidad y la gratuidad de la atención integral de los pacientes", aunque la letra pequeña hablaba de un futuro Pacto por la Sanidad. Más tarde, el Gobierno presentaba un informe elaborado por consultoras privadas (FEDEA y McKinsey & Company) señalando que el déficit del Sistema Nacional de Salud (SNS) en 2020 podría ascender a más de 50.000 millones de euros. Más tarde, el sindicato corporativo médico CESM y el PP defendían abiertamente el copago, mientras la entonces ministra de Sanidad pedía "prudencia". En 2010, el Gobierno, aprovechando la crisis y el déficit público, sacaba a la luz diversos estudios que afirmaban que las CCAA eran incapaces de hacer frente a más del 40% de las facturas sanitarias y los técnicos del Ministerio de Economía que "en 2006 los españoles realizaron ocho visitas a su médico, un 40% más que la media europea", que "el gasto farmacéutico per cápita es 40% mayor que el de Reino Unido, Portugal o Dinamarca" y que "el 70% de las recetas se concentran en el 20% de la población exenta de pago". En enero de este año, mientras el Secretario de Estado de Hacienda afirmaba que "habrá que reconsiderar [el copago] en el futuro", Artur Mas anunciaba un recorte de 850 millones de euros en Catalunya. Como maniobra de distracción el PSOE y el PP no han puesto reparos en apoyar una propuesta de ERC-IU-ICV en el Congreso a finales de febrero, con la significativa abstención de CiU y PNV, porque en realidad sólo se descarta una de sus variantes y no los costes compartidos.
Los presupuestos plantean una reducción del 8,2% en las partidas sanitarias, estimándose el déficit sanitario en 11.000 millones de euros, de los que 3.416 millones corresponden a los impagos de los servicios públicos de salud a empresas privadas por medicamentos utilizados en los hospitales y otros 3.450 a los derivados de la compra de tecnología y productos sanitarios, habiendo pasado la demora media en el pago de 214 a 300 días desde 2007. El tercer componente afecta al pago a farmacias, con una facturación anual de 12.509 millones de euros, de los que se adeudaban el 81,6% a mediados de 2010.

El chantaje del coste sanitario

El "déficit sanitario" es otro síntoma de que el capitalismo es cada vez más incapaz de satisfacer las necesidades sociales. La  realidad es que la sanidad pública está subfinanciada y además faltan muchos servicios por cubrir. Si en épocas de crisis la burguesía siempre trata de cargar sobre las espaldas de los trabajadores el coste de su sistema anárquico de producción, en este caso estamos hablando de un sector muy sensible, donde es más fácil utilizar el chantaje de los costes compartidos y si no, reducir las prestaciones, o una combinación de ambos. Existen diversos informes no oficiales, como en Madrid, donde se analizan prestaciones que podrían limitarse o excluirse como la salud bucodental infantil, la comida en el hospital, las tiras reactivas de glucemia para los diabéticos o las muletas2. Se habla de generalizar una campaña de disuasión, basada en las "facturas sombra", ya existente en algunas CCAA (Andalucía) y en otros países.
También se habla del gasto en medicamentos (sobre todo en pensionistas y enfermos crónicos), por lo que las primeras medidas podrían ir en esa dirección, bien sea excluyendo medicamentos y productos sanitarios, aumentando el porcentaje abonado por los trabajadores en activo, acabando con la gratuidad de los medicamentos en los pensionistas o elevando la aportación en los medicamentos financiados. Más del 80% de los pensionistas tiene una o varias enfermedades crónicas y su consumo de fármacos es muy alto. Existen en nuestro país 8.644.000 de pensionistas con una pensión media de 776,44 euros, sin llegar al 1% los que superan los 1.900 euros/mes (INE, abril 2010).
Sobre el elevado número de visitas al médico (9 frente a 5 de la Unión Europea, UE) y la necesidad de "disuadir" a los usuarios, se debe conocer que el 25% son administrativas  y otro 20% se realiza en otros países por el personal de enfermería, con lo que la frecuentación real sería menor incluso que en la UE3. Introducir una tasa por visita (aunque sea 1 euro) puede disuadir a las personas de menos renta. Existen más de 24 millones de personas que cobran menos de 1.000 euros/mes. Se pretende cubrir a costa de los más desfavorecidos los grandes déficits de fondos del Estado, resultado de la escasa carga impositiva a las rentas superiores4 y del enorme fraude fiscal entre dichas rentas, cuya carga fiscal es bastante inferior al promedio de la UE-15. Otras medidas podrían implicar el cobro por uso de ambulancias, desplazamientos a centros privados o públicos para diagnósticos o tratamientos o por determinados servicios hospitalarios (comidas, habitación individual, etc.) o directamente reducirlos o suprimirlos.
Por otra parte, la presión privatizadora avanza a buen ritmo. Primero fueron los servicios de cafetería, limpieza, ambulancias y lavandería, después los de mantenimiento, y a medio plazo se generalizará la presión para privatizar al resto del personal no sanitario (celadores, auxiliares administrativos e informáticos), para avanzar hacia la privatización de todo el personal sanitario, empezando por las auxiliares de enfermería y los técnicos. Los ejemplos de Catalunya, la Comunidad Valenciana, Madrid o Galicia, con las Iniciativas de Financiación Privada5 (IFP) son ilustrativos. Más del 50% del gasto en el SNS deriva de gastos de personal.

El impacto del copago

Los escasos estudios coinciden en que "la eficacia en la contención del gasto sanitario es mínima o irrelevante, las cuotas de participación son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para las personas pobres y las ancianas que viven con bajos ingresos [...] y que no se ha demostrado su capacidad para contener la demanda que, incluso, en algún caso se ha incrementado"6. "El rendimiento real de los copagos en términos económico financieros es muy bajo, si se cuenta con el coste de la recaudación, el de la protección a rentas bajas [...] y el de la protección a grandes usuarios [...]. Las cifras que finalmente se obtienen son fácilmente alcanzables con simples mejoras tributarias o incluso de lucha contra el fraude"7. En Alemania se encontró una disminución en el número de consultas y un alto porcentaje de personas que las retrasaban o no acudían. "Esta disminución era mayor en las personas con menores ingresos (reducción del 50% en los que tenían ingresos inferiores a los 600 euros/mes frente al 30% en los que eran superiores a 1.300 euros, y en las que tenían enfermedades crónicas, que [...] evitaron o retrasaron acudir a consulta 2,45 veces más que los que no las padecían"8. Un estudio sobre el aumento del copago en las HMOs9 estadounidenses observó una reducción del 20% de las visitas médicas, un aumento del 11% en los ingresos hospitalarios y un incremento de costes de 240 dólares/año/persona, afectando más a las personas con bajo nivel socioeconómico y enfermos crónicos10.
Al contrario de lo que dice la propaganda, es muy probable que el impacto de los costes compartidos no va ser la reducción de los gastos, sino su incremento (más gasto privado y más gasto público en beneficio de empresas y servicios privados). En todo caso el ahorro que se consiga por el copago será en detrimento de las condiciones de vida de la población. Aumentarán las desigualdades frente a la enfermedad y la muerte, sobre todo en los sectores más vulnerables. Con el copago se trata de transferir más plusvalía a los capitalistas, ya sea por vía directa (seguros y centros privados, costes compartidos) o indirecta (aumento de ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, empeoramiento de patologías crónicas, reducción de prevención y diagnóstico precoz). Mientras, la clase capitalista se seguirá lucrando con la salud, la enfermedad y la muerte de los trabajadores.
Una de las consecuencias sería un incremento de los seguros privados. Un informe de la asociación ICEA publicado en Diario Médico señala que "el sector asegurador sanitario [...] muestra un panorama halagüeño, puesto que [...] la crisis no parece haber causado una pérdida de asegurados ni de volumen de primas. No obstante, hay algo que puede hacerle perder su aparente fortaleza [...]: el incremento de las pólizas colectivas y la guerra de precios baratos". ¡Están muy preocupados por la competencia! En su guerra particular de rebajar costes, la calidad tenderá a empeorar, pero eso no parece importarles mientras mantengan sus beneficios.
En el contexto actual de crisis orgánica global del capitalismo los ataques contra un pilar básico del Estado del Bienestar se van a acelerar. La contradicción entre las necesidades del capitalismo y las necesidades de la mayoría de la sociedad, incluso en cuestiones tan elementales como la salud, serán más agudas. Un escenario no ya de reformismo sin reformas sino de reformismo con contrarreformas incidirá en la profundización de la crisis de la socialdemocracia, tanto en el terreno político como sindical. En sí mismos, los planes de privatización y desmantelamiento de la sanidad pública justificarían una intensa campaña de movilización por parte de los dirigentes de CCOO y UGT. Sin embargo, en el momento más crítico de la crisis capitalista, y cuando los ataques se están generalizando a todos los ámbitos de la vida del trabajador y su familia (educación, empleo, sanidad, pensiones) los líderes sindicales se han inclinado por la política de pactos y colaboración con el gobierno, la patronal y sus políticas reaccionarias. Este es el producto final del "realismo" y la engañosa política del "mal menor". La lucha por una sanidad pública, gratuita y digna pasa por la nacionalización de las empresas farmacéuticas y de productos sanitarios, revertir los procesos privatizadores y garantizar un reparto equitativo de la riqueza producida por la clase trabajadora, todo ello en el marco de un control democrático de la economía por nuestra clase. Un defensa consecuente de la sanidad pasa, por lo tanto, por un giro radical de la política de las direcciones sindicales que ligue la defensa de los derechos básicos con un programa socialista para transformar la sociedad.

1. José Manuel Repullo Labrador, Copago sí, copago no: revisando modalidades y efectos de los costes compartidos en el contexto sanitario europeo, en www.scribd.com.
2. Coordinadora Antiprivatización de la Sanidad, www.casmadrid.org.
3. Vicenç Navarro, Público, 07/01/2010.
4. Según la Comisión Nacional del Mercado de Valores, el salario promedio de los directivos de las empresas que cotizan en Bolsa es de 56.250 €/mes.
5. Las Iniciativas de Financiación Privadas forman parte de un sistema en el que la Administración se inhibe en proyectos de gran importancia para el sector público, tales como hospitales o escuelas, invitando a las empresas privadas a concursar no sólo para la construcción de los edificios, sino también para su mantenimiento y la provisión de servicios auxiliares durante el periodo que dure el contrato, que normalmente se extiende 30 años o en algunos casos incluso más tiempo (Salud 2000, revista de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública).
6. Department of National Health Welfare, Canada 1991; National Health Strategy Unit, Australia 1991; Escola de Saude Publica, Portugal 1990. Cit. en Marciano Sánchez Bayle, "Copagos. Impuesto sobre la enfermedad", Revista de Estudios nº 19, Fundación 1º de Mayo, agosto 2010, www.1mayo.ccoo.es).
7. José Ramón Repullo, Op. cit.
8. IM Ruckert et al.: Are German patients burdened by the practice charge for physician visits (‘Praxisgebuehr')? A cross sectional analysis of socioeconomic and health related factors, BMC Health Services Research 2008, 8:232 doi:10.1186/1472-6963-8-2323).
9. Health Maintenance Organization, cooperativas de médicos para la atención primaria financiada con dinero público.
10. Triveldi A et al.: Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly. N Engl J Med 2010;362:320-8.